Fiche Membre

BULLETIN D’INSCRIPTION   MEMBRE 2019

 

NOM et PRENOM(S) ……………………………………………………………………………....................................................... 


Adresse …………………………………………………………………………….……………..........................................................

 

CP VILLE ………………………………………………………………………………..……….........................................................

 

E-mail : ………………………………………………………………………………….………….......................................................

 

TEL. : …………………………………………………………………………………………….….......................................................

 

Cotisation :   20 € ou  35 € couple  et  Don : ……... €  (Chèque à l’ordre d’ARTS MONY PEZENAS)